AI kan göra vården dyrare – försäkringsbolag varnar för miljardkostnad

AI används allt mer för att hjälpa läkare och sjukhus att dokumentera vård, sammanfatta journaler och välja rätt medicinska koder när räkningar skickas till försäkringsbolag.

Tanken är att minska administrationen och göra dokumentationen mer korrekt. Men enligt en ny analys från Blue Cross Blue Shield Association, BCBSA, kan tekniken samtidigt göra vården dyrare.

BCBSA uppskattar att förändringar i hur patienter klassificeras och kodas bidrog till omkring 942 miljoner dollar i extra kostnader för organisationens försäkringsbolag mellan 2023 och 2025.

Läs även: Trump vill döpa om AI – skapar samtidigt en ”AI Force”

Fler patienter klassas som komplicerade

Enligt analysen har andelen patienter som dokumenteras som medicinskt komplexa ökat tydligt under perioden.

BCBSA pekar särskilt på så kallade sekundära diagnoser, alltså ytterligare tillstånd som dokumenteras vid sidan av patientens huvudsakliga anledning till vård.

Sådana diagnoser kan flytta ett vårdtillfälle till en dyrare ersättningskategori och därmed ge sjukhuset högre betalning från försäkringsbolaget.

Problemet är att den mer omfattande kodningen inte verkar ha följts av någon motsvarande förändring i den vård patienterna faktiskt fått. Organisationen beskriver därför ett glapp mellan hur komplicerad patienten ser ut i faktureringen och hur vården faktiskt har förändrats.

BCBSA uppskattar att omkring 70 procent av kostnadsökningen, ungefär 650 miljoner dollar, kan kopplas till sekundära diagnoser som fått patienter att hamna i högre betalningskategorier.

AI kan hitta sådant som tidigare missades

Det betyder däremot inte automatiskt att sjukhusen fuskar. AI-baserade dokumentationsverktyg kan hitta diagnoser, symtom och detaljer i journaler som tidigare inte blev korrekt dokumenterade eller kodade.

PwC pekar på just den möjligheten i sin prognos för amerikanska vårdkostnader 2027. Analysföretaget beskriver hur AI kan hjälpa vårdgivare att dokumentera patienternas tillstånd mer exakt och få rätt ersättning för arbete som tidigare kan ha varit underkodat.

Samtidigt innebär mer detaljerad dokumentation ofta högre ersättning. PwC uppger att 70 procent av de amerikanska sjukförsäkringsbolag som intervjuats placerar AI-baserade verktyg för vårdgivares intäktsoptimering bland de tre största faktorerna som väntas driva upp vårdkostnaderna.

Det handlar alltså inte nödvändigtvis om att patienter får fler behandlingar. Kostnaden kan stiga därför att samma vård dokumenteras och faktureras som mer komplex än tidigare.

Läs även: AI-hallucination höll på att utlösa militärinsats mot Kina

AI möter AI hos försäkringsbolagen

Utvecklingen sker dessutom på båda sidor av betalningssystemet. Sjukhusen använder AI för dokumentation och kodning, medan försäkringsbolagen använder egna AI-system för att kontrollera räkningar, analysera medicinska koder och avgöra om betalningar är korrekta.

TechCrunch beskriver utvecklingen som en allt mer automatiserad konflikt mellan vårdgivare och försäkringsbolag.

PwC beskriver samma situation som ett slags tekniskt kapprustning där AI används mot AI.

På kort sikt kan det göra systemet mer komplicerat. På längre sikt hoppas branschen att automatiseringen i stället ska göra fakturering och ersättningar mer konsekventa och minska administrationen.

USA vårdkostnader väntas fortsätta stiga

AI är samtidigt långt ifrån den enda orsaken till stigande amerikanska vårdkostnader.

PwC räknar med att den kommersiella vårdkostnadstrenden i USA når omkring 9 procent under 2027, den högsta nivån på 17 år.

Utöver AI pekar rapporten på bland annat högre ersättningskrav från vårdgivare, dyrare läkemedel, ökad användning av psykiatrisk vård och tvister om betalningar utanför försäkringsbolagens vanliga nätverk.

Det gör det svårt att isolera exakt hur stor del av kostnadsökningen som orsakas av AI.

Blue Cross uppskattning på 942 miljoner dollar gäller dessutom organisationens egna försäkringsbolag och den amerikanska marknaden. Den ska därför inte tolkas som att AI har ökat hela USA vårdkostnader med samma belopp.

Men utvecklingen visar en oväntad baksida av AI-boomen i sjukvården. Tekniken kan minska läkares administration och förbättra dokumentationen, samtidigt som den gör att fler vårdtillfällen hamnar i dyrare ersättningskategorier.

AI kan alltså både effektivisera vården och göra räkningen större.